Form Pendaftaran Mahasiswa Baru

www.kampuspilihan.com

---

Kolom yang bertanda * Wajib Diisi!

BIODATA

1. Nama Lengkap *


2. Nama Panggilan *


3. Email *


4. Jenis Kelamin * Pria Wanita


5. Agama * Pilih Agama Islam Katolik Protestan Budha Hindhu Lainnya


6. Tempat Lahir * Pilih Kabupaten/KotaAceh BaratAceh Barat DayaAceh BesarAceh JayaAceh SelatanAceh SingkilAceh TamiangAceh TengahAceh TenggaraAceh TimurAceh UtaraAgamAlorAmbonAsahanAsmatB A T A MBadungBalanganBalikpapanBanda AcehBandar LampungBandungBandungBandung BaratBanggaiBanggai KepulauanBangkaBangka BaratBangka SelatanBangka TengahBangkalanBangliBanjarBanjarBanjar BaruBanjarmasinBanjarnegaraBantaengBantulBanyu AsinBanyumasBanyuwangiBarito KualaBarito SelatanBarito TimurBarito UtaraBarruBatangBatang HariBatuBatu BaraBaubauBekasiBekasiBelitungBelitung TimurBeluBener MeriahBengkalisBengkayangBengkuluBengkulu SelatanBengkulu TengahBengkulu UtaraBerauBiak NumforBimaBimaBinjaiBintanBireuenBitungBlitarBlitarBloraBoalemoBogorBogorBojonegoroBolaang MongondowBolaang Mongondow SelatanBolaang Mongondow TimurBolaang Mongondow UtaraBombanaBondowosoBoneBone BolangoBontangBoven DigoelBoyolaliBrebesBukittinggiBulelengBulukumbaBulunganBungoBuolBuruBuru SelatanButonButon UtaraCiamisCianjurCilacapCilegonCimahiCirebonCirebonD U M A IDairiDeiyaiDeli SerdangDemakDenpasarDepokDharmasrayaDogiyaiDompuDonggalaEmpat LawangEndeEnrekangFakfakFlores TimurGarutGayo LuesGianyarGorontaloGorontaloGorontalo UtaraGowaGresikGroboganGunung KidulGunung MasGunungsitoliHalmahera BaratHalmahera SelatanHalmahera TengahHalmahera TimurHalmahera UtaraHulu Sungai SelatanHulu Sungai TengahHulu Sungai UtaraHumbang HasundutanIndragiri HilirIndragiri HuluIndramayuIntan JayaJakarta BaratJakarta PusatJakarta SelatanJakarta TimurJakarta UtaraJambiJayapuraJayapuraJayawijayaJemberJembranaJenepontoJeparaJombangKaimanaKamparKapuasKapuas HuluKarang AsemKaranganyarKarawangKarimunKaroKatinganKaurKayong UtaraKebumenKediriKediriKeeromKendalKendariKepahiangKepulauan AnambasKepulauan AruKepulauan MentawaiKepulauan MerantiKepulauan SangiheKepulauan SelayarKepulauan SeribuKepulauan SulaKepulauan TalaudKepulauan YapenKerinciKetapangKlatenKlungkungKolakaKolaka UtaraKonaweKonawe SelatanKonawe UtaraKota BaruKotamobaguKotawaringin BaratKotawaringin TimurKuantan SingingiKubu RayaKudusKulon ProgoKuninganKupangKupangKutai BaratKutai KartanegaraKutai TimurLabuhan BatuLabuhan Batu SelatanLabuhan Batu UtaraLahatLamandauLamonganLampung BaratLampung SelatanLampung TengahLampung TimurLampung UtaraLandakLangkatLangsaLanny JayaLebakLebongLembataLhokseumaweLima Puluh KotaLinggaLombok BaratLombok TengahLombok TimurLombok UtaraLubuklinggauLumajangLuwuLuwu TimurLuwu UtaraMadiunMadiunMagelangMagelangMagetanMajalengkaMajeneMakassarMalangMalangMalinauMaluku Barat DayaMaluku TengahMaluku TenggaraMaluku Tenggara BaratMamasaMamberamo RayaMamberamo TengahMamujuMamuju UtaraManadoMandailing NatalManggaraiManggarai BaratManggarai TimurManokwariMappiMarosMataramMaybratMedanMelawiMeranginMeraukeMesujiMetroMimikaMinahasaMinahasa SelatanMinahasa TenggaraMinahasa UtaraMojokertoMojokertoMorowaliMuara EnimMuaro JambiMukomukoMunaMurung RayaMusi BanyuasinMusi RawasNabireNagan RayaNagekeoNatunaNdugaNgadaNganjukNgawiNiasNias BaratNias SelatanNias UtaraNunukanOgan IlirOgan Komering IlirOgan Komering UluOgan Komering Ulu SelatanOgan Komering Ulu TimurPacitanPadangPadang LawasPadang Lawas UtaraPadang PanjangPadang PariamanPadangsidimpuanPagar AlamPakpak BharatPalangka RayaPalembangPalopoPaluPamekasanPandeglangPangkajene Dan KepulauanPangkal PinangPaniaiPare-parePariamanParigi MoutongPasamanPasaman BaratPaserPasuruanPasuruanPatiPayakumbuhPegunungan BintangPekalonganPekalonganPekanbaruPelalawanPemalangPematang SiantarPenajam Paser UtaraPesawaranPesisir SelatanPidiePidie JayaPinrangPohuwatoPolewali MandarPonorogoPontianakPontianakPosoPrabumulihPringsewuProbolinggoProbolinggoPulang PisauPulau MorotaiPuncakPuncak JayaPurbalinggaPurwakartaPurworejoRaja AmpatRejang LebongRembangRokan HilirRokan HuluRote NdaoS I A KSabangSabu RaijuaSalatigaSamarindaSambasSamosirSampangSanggauSarmiSarolangunSawah LuntoSekadauSelumaSemarangSemarangSeram Bagian BaratSeram Bagian TimurSerangSerangSerdang BedagaiSeruyanSiau Tagulandang BiaroSibolgaSidenreng RappangSidoarjoSigiSijunjungSikkaSimalungunSimeulueSingkawangSinjaiSintangSitubondoSlemanSolokSolokSolok SelatanSoppengSorongSorongSorong SelatanSragenSubangSubulussalamSukabumiSukabumiSukamaraSukoharjoSumba BaratSumba Barat DayaSumba TengahSumba TimurSumbawaSumbawa BaratSumedangSumenepSungai PenuhSupioriSurabayaSurakartaTabalongTabananTakalarTambrauwTana TidungTana TorajaTanah BumbuTanah DatarTanah LautTangerangTangerangTangerang SelatanTanggamusTanjung BalaiTanjung Jabung BaratTanjung Jabung TimurTanjung PinangTapanuli SelatanTapanuli TengahTapanuli UtaraTapinTarakanTasikmalayaTasikmalayaTebing TinggiTeboTegalTegalTeluk BintuniTeluk WondamaTemanggungTernateTidore KepulauanTimor Tengah SelatanTimor Tengah UtaraToba SamosirTojo Una-unaToli-toliTolikaraTomohonToraja UtaraTrenggalekTualTubanTulang Bawang BaratTulangbawangTulungagungWajoWakatobiWaropenWay KananWonogiriWonosoboYahukimoYalimoYogyakarta


7. Tanggal Lahir * Tahun1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010 BulanJanuariFebruariMaretAprilMeiJuniJuliAgustusSeptemberOktoberNovemberDesember Tgl12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Riwayat Pendidikan

1. Asal SMU/SMK *


2. Tahun Lulus SMU/*


3. Asal SMP *


4. Asal SD *

Rencana Perguruan Tinggi Swasta (PTS) & Program Studi (Prodi)

1. Pilihan PTS *


2. Pilihan Prodi 1*


3. Pilihan Prodi 2*


4. Pilihan Prodi 3 *


5. Keterangan Lainnya *

Rencana Studi

Jalur Pendaftaran: * PMDK UMUM
Pilihan Satu : *
S1 Ilmu Keperawatan D3 Keperawatan D3 Kebidanan

Pilihan Dua : *
S1 Ilmu Keperawatan D3 Keperawatan D3 Kebidanan

Jika terjadi kesalahan, mohon refresh browser Anda, atau tekan F5